Thuốc Warfarin: Chỉ định, chống chỉ định, tác dụng phụ và lưu ý khi dùng

Thành phần của Warfarin

Warfarin có thành phần chính là Warfarin sodium.

Warfarin natri là thuốc chống đông máu nhóm Coumarin, dễ tan trong nước, do vậy có thể dùng tiêm hoặc uống.

Warfarin ngăn cản sự tổng hợp prothrombin (yếu tố đông máu II), proconvertin (yéu tố VID), yếu tố anti hemophilia B (yếu tố IX) và yếu tố Stuart- Prower (yếu tố X) bang cách ngăn cản hoạt động của vitamin K vốn cần thiết cho sự tổng hợp các yếu tố đông máu này ở gan. Thời gian bán thải của các yếu tố này rất khác nhau, tác dụng đông máu của warfarin thường xuất hiện trong vòng 24 giờ, nhưng có thể phải 3 – 4 ngày mới đạt tác dụng cao nhất. Tác dụng dự phòng huyết khối thường đạt sau 5 ngày. Nếu cần tác dụng nhanh, dùng heparin ngay lúc đầu dùng warfarin cho đến lúc đạt được kết quả mong muốn.

Các thuốc chống đông máu không có ảnh hưởng trực tiếp đến huyết khối và cũng không thể đảo ngược tổn thương mô do thiếu máu cục bộ. Tuy nhiên, một khi huyết khối đã xây ra, điều trị chống đông máu nhằm ngăn chặn huyết khối lan rộng và ngăn ngừa các biến chứng tắc mạch thứ cấp có thể dẫn đến di chứng nghiêm trọng và gây tử vong.

Thuốc được bào chế dưới dạng :

• Viên nén với hàm lượng: 1 mg; 2 mg; 2,5 mg; 3 mg; 4 mg; 5 mg; 6 mg; 7,5 mg; 10 mg warfarin natri.
• Bột đông khô warfarin natri, lọ 5 mg, hòa với 2,7 ml nước cất pha tiêm để có dung dịch chứa warfarin natri 2 mg/ml.

Chỉ định và chống chỉ định thuốc

Thuốc Warfarin thường được dùng để điều trị nhồi máu cơ tim

Chỉ định 

Bệnh tim dễ gây nghẽn mạch: Dự phòng các biến chứng huyết khối nghẽn mạch do rung nhĩ (kéo dài hoặc kịch phát), bệnh van hai lá (kèm rung nhĩ), van nhân tạo (nhất là van nhân tạo thế hệ đầu hoặc van cơ học).

Nhồi máu cơ tim:

• Dự phòng các biến chứng huyết khối nghẽn mạch do nhồi máu cơ tim biến chứng: Huyết khối nội tâm mạc, loạn năng thất trái nặng, loạn vận động thất trái gây tắc mạch, tiếp nối heparin.
• Dự phòng nhồi máu cơ tim tái phát, trong trường hợp không dung nạp aspirin.
• Điều trị huyết khối tĩnh mạch sâu và nghẽn mạch phổi cũng như dự phòng tái phát, tiếp nối heparin.
• Dự phòng huyết khối tĩnh mạch và nghẽn mạch phổi trong phẫu thuật khớp háng.
• Dự phòng cục máu đông trong cathete.

Warfarin chống chỉ định trong các trường hợp:

• Thai kỳ.
• Tình trạng xuất huyết hoặc rối loạn chức năng đông máu.
• Phẫu thuật mắt, não hoặc tủy sống gần đây hoặc đã được dự tính.
• Phẫu thuật chấn thương gần đây hoặc chuẩn bị phẫu thuật.
• Loét hoặc chảy máu đường tiêu hóa, hô hấp hoặc sinh dục.
• Xuất huyết mạch máu não.
• Phình động mạch (não, bóc tách động mạch chủ).
• Viêm màng ngoài tim và tràn dịch màng ngoài tim.
• Viêm nội tâm mạc do vi khuẩn.
• Sản giật, tiền sản giật hoặc dọa sẩy thai.
• Chọc dò tủy sống hoặc các thủ thuật chẩn đoán hoặc điều trị khác có khả năng gây chảy máu không kiểm soát được.
• Gây tê vùng chính hoặc khối thắt lưng.
• Tăng huyết áp nặng, không kiểm soát được hoặc ác tính.
• Bệnh nhân lớn tuổi, tiền sử dễ bị té ngã, nghiện rượu, rối loạn tâm thần hoặc các bệnh nhân thiếu hợp tác không tuân thủ dùng thuốc.
• Suy gan nặng.
• Không đủ phương tiện xét nghiệm để theo dõi kháng đông.
• Mẫn cảm với warfarin hoặc với các dẫn chất khác của coumarin hoặc với một thành phần nào của thuốc.

Liều lượng và cách sử dụng

Cách dùng

• Thuốc dùng đường uống.
• Phải dùng thuốc vào cùng thời điểm đã quy định {rong các ngày. Nếu lỡ quên, không dùng thuốc một lần thì phải dùng thuốc bù ngay tức khắc trong ngày.
• Không được dùng gộp hai liều thuốc (bù liều quên và liều tiếp theo) vào cùng một thời điểm.

Liều dùng

• Người lớn: 2 - 5 mg, điều chỉnh theo INR. INR mục tiêu thường là 2 - 3, trừ bệnh van tim.
• Trẻ em: Khởi đầu 200 microgam/kg trong ngày đầu tiên, sau đó 100 microgam/kg trong 3 ngày. Sau đó điều chỉnh liều theo INR.

Tác dụng phụ

Sử dụng thuốc Warfarin có thể gây nôn mửa

Đến bệnh viện ngay nếu có bất cứ dấu hiệu của phản ứng dị ứng nào như: phát ban; khó thở; sưng mặt, môi, lưỡi hoặc họng.

Ngưng dùng warfarin và gọi ngay cho bác sĩ nếu mắc tác dụng phụ nghiêm trọng như:

• Đau, sưng, cảm thấy nóng hay lạnh, da thay đổi hoặc đổi màu da ở bất kì vị trí nào trên cơ thể
• Đau chân và bàn chân đột ngột và dữ dội, loét bàn chân, ngón chân hoặc ngón tay thâm tím
• Đau đầu đột ngột, chóng mặt hay suy nhược
• Chảy máu bất thường (ở mũi, miệng, âm đạo hoặc trực tràng), chảy máu từ vết thương hoặc vết tiêm, chảy máu không ngừng
• Dễ bị bầm tím, có đốm tím hoặc đỏ dưới da
• Có máu trong nước tiểu, phân có màu đen hoặc có máu, ho ra máu hoặc nôn mửa giống như bã cà phê
• Da nhợt nhạt, mê sảng hoặc khó thở, nhịp tim nhanh, mất tập trung
• Nước tiểu sẫm màu, vàng da (hoặc mắt)
• Đau ở vùng bụng, lưng hoặc nửa người
• Đi tiểu ít hơn bình thường hoặc không thể tiểu (vô niệu)
• Tê hoặc yếu cơ
• Tiêu chảy, sốt, ớn lạnh, đau nhức cơ thể hoặc có các triệu chứng cúm

Tác dụng phụ ít nghiêm trọng có thể bao gồm:

• Buồn nôn, nôn mửa, đau bụng nhẹ
• Sình bụng, đầy hơi
• Thay đổi vị giác

Lưu ý khi sử dụng

• Trước khi quyết định điều trị bằng warfarin, phải đặc biệt chú ý đến nhận thức của người bệnh, phải tuân thủ uống thuốc đều đặn, đúng giờ, không được quên; phải thực hiện đều đặn xét nghiệm về máu (INR), phải cảnh giác đối với các thuốc phối hợp có thể làm mất cân bằng điều trị. Phải có sổ theo dõi cho người bệnh.
• Phải đặc biệt theo dõi những tháng đầu điều trị, nhất là thời gian mới xuất viện về nhà, vì nguy cơ chảy máu cao.
• Trong khi đang điều trị thấy có chảy máu, cần loại trừ quá liều bằng cách làm INR.
• Phải rất thận trọng đối với người cao tuổi vì thường có nhiều bệnh kết hợp nên thường dùng nhiều thuốc kết hợp, dễ ngã, dễ quên liều và uống nhầm liều. Nguy cơ quá liều, đặc biệt lúc đầu điều trị, phải đặc biệt theo dõi.
• Trong trường hợp phẫu thuật hay làm thủ thuật, tùy theo nguy cơ của bản thân huyết khối và nguy cơ xuất huyết, cần cân nhắc vẫn tiếp tục dùng thuốc chống đông và duy trì INR trong vùng điều trị thường ngày (2 - 3) và cầm máu tại chỗ hoặc tạm ngừng thuốc chống đông 3 - 4 ngày trước can thiệp, kèm theo dõi INR. Can thiệp khi INR<1,5 và sau đó cho điều trị lại warfarin trong thời kỳ hậu phẫu và có thể dùng heparin mỗi khi INR<2.
• Trong trường hợp phải phẫu thuật bụng cấp cứu, ngay cả phẫu thuật chỉnh hình, hoặc INR mong muốn vẫn cao hơn 2 tối hôm trước khi can thiệp, cho một liều nhỏ vitamin K1 (1 mg uống, tiêm dưới da, tiêm tĩnh mạch) cho phép ngay ngày hôm sau có được INR < 1,8. Trong trường hợp cấp cứu cần phải can thiệp rất nhanh, dùng dung dịch đậm đặc yếu tố phụ thuộc vitamin K (Kaskadil).
• Trong một số trường hợp có nguy cơ huyết khối cao, chẳng hạn trường hợp tai biến huyết khối dưới một tháng, cho ngừng warfarin và theo dõi INR và cho heparin tĩnh mạch hoặc dưới da ngay khi INR < 2. Can thiệp có thể thực hiện sau khi ngừng heparin. Sau can thiệp lại cho rất nhanh trở lại heparin tĩnh mạch và kéo dài cho tới khi dùng warfarin đạt được INR > 2.
• Trong khi dùng warfarin, tránh tiêm bắp vì có nguy cơ tụ máu.
• Trong trường hợp thiếu hụt bẩm sinh đã biết về protein C hoặc S, dùng warfarin bao giờ cũng phải dùng heparin hỗ trợ và trong trường hợp thiếu nhiều protein C (< 20%), truyền dung dịch đậm đặc protein C.
• Cung cấp vitamin K trong chế độ ăn phải đều đặn để không làm rối loạn cân bằng của INR. Một số thức ăn giàu vitamin K: Cà chua, rau diếp, cải bắp, súp lơ.

Lưu ý với phụ nữ có thai

Thuốc chống chỉ định tuyệt đối với PNCT (phân loại X theo bảng phân loại mức độ an toàn của thuốc dành cho phụ nữ có thai của FDA).

Lưu ý với phụ nữ cho con bú

Warfarin không bài tiết qua sữa mẹ nên dùng được cho người cho con bú.

Tương tác thuốc 

• Phải rất thận trọng khi dùng các thuốc chống đông máu đường uống, phối hợp với các thuốc khác.
• Tác dụng của Warfarin có thể tăng lên khi dùng với: Amiodaron, Amitryptylin/nortriptylin, steroid làm đồng hoá, azapropazon, bezafibrat, cefamandon, cloral hydrat, cloramphenicol, cimetidin, clofibrat, co-trimoxazol, danazol, detropropoxyphen, detrothyroxin, dipyridamol, erythromycin, feprazon, glucagon, latamoxef, metronidazol, miconazol, neomycin, oxy-phenbutazon, phenformin, phenylramidol, quinidin, salicylat, sulfonamid, tamoxifen, tolbutamid và triclofos, thuốc chống chầm cảm ba vòng, urokinase, vitamin E, vaccin chống cúm.
• Tác dụng của Warfarin có thể tăng lên hoặc giảm đi bởi: phenytoin, ACTH, corticoid.
• Tác dụng của Warfarin có thể giảm khi dùng với rượu, aminoglutethimid,barbiturat, carbamazepin, ethclorvynol, glutethimid, griseofulvin, dicloralphenazon, methaqualon, primidon, rifampicin, thuốc ngừa thai loại uống chứa oestrogen, spironolacton, sucralfat, vitamin K.

Bảo quản thuốc

Bảo quản trong lọ kín, tránh ánh sáng, nhiệt độ 15 – 30 o C.

Làm gì khi dùng quá liều, quên liều?

Cách xử lý khi quá liều

Lợi ích của việc khử độc trong dạ dày là không chắc chắn. Nếu dấu hiệu xuất huyết xuất hiện trong vòng 1 giờ sau khi uống quá 0,25 mg/kg hoặc hơn liều điều trị của bệnh nhân, hãy cân nhắc sử dụng than hoạt (50 g cho người lớn; 1 g/kg cho trẻ em).

Trường hợp xuất huyết đe dọa tính mạng: Ngừng điều trị warfarin, cho cô đặc phức hợp prothrombin (yếu tố II, VII, IX và X) 30-50 đơn vị/kg hoặc (nếu không có cô đặc) huyết tương tươi đông lạnh 15 ml/kg.

Trường hợp xuất huyết không đe dọa tính mạng: Khi có thể tạm ngưng chống đông máu, tiêm tĩnh mạch chậm phytomenadione (vitamin K1) 10 - 20 mg cho người lớn (250 microgam/kg cho trẻ em). Khi muốn tái tạo kháng đông nhanh chóng (thay van), cho cô đặc phức hợp prothrombin (yếu tố II, VII, IX và X) 30 - 50 đơn vị/kg hoặc (nếu không có cô đặc) huyết tương tươi đông lạnh 15 ml/kg.

Theo dõi INR để xác định thời điểm bắt đầu lại liệu pháp bình thường. Theo dõi INR trong ít nhất 48 giờ sau khi dùng quá liều.

Đối với bệnh nhân điều trị warfarin lâu dài mà không bị xuất huyết nặng:

• INR > 8, không chảy máu hoặc chảy máu nhẹ: Ngừng warfarin và cho vitamin K1 0,5 - 1mg đối với người lớn, 0,015 - 0,030mg/kg cho trẻ em bằng cách tiêm tĩnh mạch chậm hoặc 5mg qua đường uống, lặp lại liều nếu INR vẫn quá cao sau 24 giờ. Liều lượng lớn vitamin K1 có thể đảo ngược hoàn toàn tác dụng của warfarin và gây khó khăn cho việc tái lập chống đông máu.
• INR 6 - 8, không chảy máu hoặc chảy máu nhẹ: Ngừng warfarin, khởi động lại khi INR <5.
• INR < 6 nhưng trên 0,5 đơn vị trên giá trị mục tiêu: Giảm liều hoặc ngừng warfarin, khởi động lại khi INR <5.
• Đối với bệnh nhân không dùng thuốc chống đông máu dài hạn mà không bị xuất huyết nặng

Đo INR lúc xuất hiện và tuần tự sau mỗi 24 - 48 giờ sau khi uống tùy thuộc vào liều ban đầu và INR ban đầu.

• Nếu INR vẫn bình thường trong 24 - 48 giờ và không có bằng chứng chảy máu, thì không cần theo dõi thêm.
• Cung cấp vitamin K1 nếu: Không có chảy máu tích cực và bệnh nhân đã ăn nhiều hơn 0 - 25mg/kg. Thời gian prothrombin đã kéo dài đáng kể (INR > 4.0). Liều vitamin K1 cho người lớn là 10 - 20mg uống (250 microgam/kg thể trọng đối với trẻ em). Trì hoãn uống vitamin 1 ít nhất 4 giờ sau khi cho uống than hoạt. Lặp lại INR sau 24 giờ và xem xét thêm vitamin K1.

Quên liều và xử trí

Nếu quên dùng một liều thuốc, hãy dùng càng sớm càng tốt khi nhớ ra. Tuy nhiên, nếu gần với liều kế tiếp, hãy bỏ qua liều đã quên và dùng liều kế tiếp vào thời điểm như kế hoạch. Không sử dụng gấp đôi liều đã quy định.