Xử trí xuất huyết đường tiêu hóa

Video Cách xử lý khi bị xuất huyết tiêu hóa

Tỷ lệ xuất huyết đường tiêu hoá trên ước tính khoảng từ 37 đến 172 trên 10.000 người mỗi năm, ở nam gấp đôi ở nữ và đều tăng dần theo tuổi (lý do là càng cao tuổi thì tỉ lệ bệnh lý đi kèm càng cao). Tỷ lệ tử vong ở bệnh nhân xuất huyết tiêu hóa trên vẫn tương đối ổn định trong 40 năm, dao động từ 3% đến 14%. Nguy cơ tử vong phụ thuộc vào tuổi, tình trạng sốc, bệnh lý đi kèm, tiền sử các lần xuất huyết trước đó, vị trí chảy máu, nguyên nhân (Bảng 1). Hệ thống tính điểm để dự đoán tỷ lệ tử vong và nguy cơ tái phát chảy máu dựa trên các yếu tố vật chủ, diễn biến lâm sàng và kết quả nội soi. Xuất huyết do giãn tĩnh mạch thực quản có tỷ lệ tử vong từ 15% đến 20% và nguy cơ chảy máu tái phát là khoảng 30%.

BẢNG 1: Các yếu tố nguy cơ tử vong sau khi nhập viện vì xuất huyết đường tiêu hóa trên

Nguyên nhân của xuất huyết tiêu hóa trên

Xuất huyết tiêu hoá trên được tính từ thực quản đến dây chằng Treitz. Một số trường hợp chảy máu từ mũi, hầu họng, miệng hoặc phổi có thể gây nên các triệu chứng giống xuất huyết tiêu hóa trên (ví dụ, máu chảy từ đường hô hấp xuống dạ dày gây tình trạng trong chất nôn có máu). Xuất huyết tiêu hóa trên có thể được chia thành các nhóm lớn dựa trên các yếu tố giải phẫu và sinh lý bệnh:

• Tổn thương trợt, loét ở niêm mạc
• Các nhóm nguyên nhân gây tăng áp lực tĩnh mạch cửa
• Dị dạng mạch máu
• Sau phẫu thuật hoặc chấn thương
• Khối u

Nguyên nhân của xuất huyết tiêu hóa dưới

Xuất huyết tiêu hoá dưới xảy ra ở vị trí dưới dây chằng Treitz, gồm các nhóm nguyên nhân:

• Giải phẫu
• Mạch máu
• Viêm
• Khối u

Nguyên nhân phổ biến nhất gây xuất huyết tiêu hoá ở bệnh nhân dưới 50 tuổi là bệnh trĩ.

Những bệnh lý chính gây xuất huyết tiêu hóa

Viêm loét dạ dày tá tràng

Bệnh loét dạ dày tá tràng chiếm tới một nửa số trường hợp xuất huyết tiêu hóa trên. Loét dạ dày tá tràng thường do nhiễm vi khuẩn Helicobacter pylori, sử dụng thuốc chống viêm không steroid (NSAID) hoặc bị stress nặng (bỏng nặng, chấn thương). Sử dụng đồng thời aspirin và thuốc uống chống đông máu càng làm tăng nguy cơ chảy máu. Tuy nhiên, dù đã có các biện pháp như dùng thuốc giảm tiết axit dạ dày (thuốc đối kháng H2, thuốc ức chế bơm proton), loét dạ dày tá tràng vẫn là nguyên nhân chính gây chảy máu cấp tính. Một nguyên nhân phổ biến khác là tăng áp lực tĩnh mạch cửa và giãn tĩnh mạch.

Loét do stress

Do được hồi sức tích cực và nuôi dưỡng qua đường ruột sớm, chảy máu do loét dạ dày liên quan đến tress ở bệnh nhân nhập viện hiện nay tương đối hiếm.

Giãn tĩnh mạch thực quản

Xuất huyết do giãn tĩnh mạch vùng nối dạ dày thực quản là một trong những biến chứng chính của tăng áp lực tĩnh mạch cửa do xơ gan. Nguyên nhân này chiếm 5% đến 15% tổng số các trường hợp chảy máu từ đường tiêu hóa trên. Vị trí phổ biến nhất của giãn tĩnh mạch là  2 đến 5 cm cuối của thực quản do mô liên kết xung quanh tĩnh mạch vùng thực quản này khá lỏng lẻo. Sự giãn nở của các tĩnh mạch thực quản xa phụ thuộc vào gradient áp lực tĩnh mạch gan (chênh lệch giữa áp lực tĩnh mạch bình thường <5 mm Hg). Nếu gradient áp lực tĩnh mạch gan < 12 mm Hg sẽ không gây nên giãn tĩnh mạch thực quản. Tuy nhiên, không phải trường hợp nào gradient tĩnh mạch gan ≥12 mm Hg thì giãn tĩnh mạch thực quản cũng biểu hiện, do đó, gradient áp suất này là điều kiện cần nhưng không phải là điều kiện đủ để hình thành giãn tĩnh mạch thực quản. Giãn tĩnh mạch thực quản dạ dày có ở 40% đến 60% bệnh nhân xơ gan. Mức độ giãn phụ thuộc nguyên nhân gây nên xơ gan, diễn biến và mức độ nghiêm trọng của xơ gan.

Vết rách Mallory-Weiss

Vết rách Mallory-Weiss thường xảy ra ở niêm mạc dạ dày, mặc dù 10% đến 20% xuất hiện ở niêm mạc thực quản. Nguyên nhân này chiếm 5-7% các trường hợp xuất huyết đường tiêu hóa trên. Tỉ lệ tái phát khoảng 5%. Những bệnh nhân bị xuất huyết do vết rách Mallory-Weiss thường có bệnh lý tiềm ẩn.

Dị dạng mạch

Dị dạng mạch của đường tiêu hóa là một nguyên nhân chảy máu phổ biến có thể xảy ra ở bất cứ vị trí nào từ dạ dày đến đại tràng. Nguyên nhân của những tổn thương này chưa rõ ràng. Một số trường hợp dị dạng mạch có thể gặp ở những bệnh nhân mắc hội chứng Osler-Weber-Rendu (Hội chứng giãn mạch chảy máu có tính chất di truyền).

Bệnh túi thừa

Tỷ lệ mắc bệnh túi thừa phụ thuộc vào tuổi, tăng từ dưới 5% ở tuổi 40 lên 30% ở tuổi 60 và lên 65% ở tuổi 85. Tỉ lệ mắc túi thừa trong dân số cao như trên nên nguyên nhân xuất huyết tiêu hoá do bệnh túi thừa khá phổ biến. Tuy vậy, có ít hơn 15% bệnh nhân bị bệnh túi thừa bị chảy máu mức độ nặng. Chảy máu túi thừa thường xảy ra khi túi thừa bị viêm và nguy cơ xuất huyết cũng không tăng thêm nếu có viêm túi thừa. Các yếu tố nguy cơ gây chảy máu túi thừa bao gồm:

• Chế độ ăn thiếu chất xơ
• Sử dụng Aspirin và NSAID
• Tuổi cao
• Táo bón

Viêm đại tràng

Viêm đại tràng do nhiễm trùng, thiếu máu cục bộ và vô căn (bệnh viêm ruột) đều có thể biểu hiện ban đầu bằng triệu chứng xuất huyết tiêu hoá. Viêm niêm mạc đại tràng là phản ứng phổ biến đối với các tác nhân cấp tính hoặc mãn tính. Việc xác định nguyên nhân cụ thể là yếu tố quan trọng trong điều trị viêm đại tràng cấp tính. Chủ yếu dựa vào dấu hiệu lâm sàng, nội soi và chẩn đoán mô bệnh học.

Bệnh trĩ

Biểu hiện của bệnh là chảy máu nhưng không đau trong quá trình đi vệ sinh, có thể thấy một lượng nhỏ máu màu đỏ tươi trên giấy vệ sinh hoặc trong bồn cầu. Trĩ là tình trạng những tĩnh mạch nằm dưới niêm mạc hậu môn (trên hoặc dưới đường lược) bị giãn ra. Bình thường, bệnh này không có triệu chứng nhưng cũng có thể biểu hiện bằng đại tiện ra máu, tắc tĩnh mạch trong búi trĩ, nghẹt búi trĩ hoặc ngứa. Đại tiện ra máu là hậu quả của việc vỡ các búi trĩ nội được cấp máu bởi các động mạch trực tràng trên và giữa.

Xử trí ban đầu xuất huyết tiêu hóa

Hầu hết tình trạng chảy máu sẽ tự ngừng, nhưng cần xử trí tích cực khi chảy máu dai dẳng và nguy cơ tái phát cao. Ưu tiên ổn định huyết động và ngăn ngừa các biến chứng như sặc phổi. Mức độ chảy máu quyết định sự cấp bách của việc xử trí:

• Bệnh nhân có xét nghiệm thấy máu trong phân và không kèm dấu hiệu thiếu máu nặng có thể được điều trị ngoại trú.
• Bệnh nhân có máu lẫn trong phân có thể nhìn thấy bằng mắt thường cần điều trị nội trú.
• Chảy máu dai dẳng hoặc kèm huyết động không ổn định cần phải nhập viện chăm sóc đặc biệt (intensive care unit - ICU).
• Chảy máu ồ ạt (mất 30% thể tích máu ước tính trở lên hoặc cần truyền máu từ 6 đơn vị trở lên trong 24 giờ) cần các phương pháp chẩn đoán và hồi sức tích cực trong ICU và sự tham gia của bác sĩ nội khoa tiêu hóa và hội chẩn bác sĩ phẫu thuật tiêu hoá nếu cần thiết.

Ở những bệnh nhân bị xuất huyết đường tiêu hóa trên, lượng máu mất có thể được ước tính bằng cách xem xét dịch dạ dày từ sonda dạ dày. Ước tính gần đúng về lượng máu mất có thể được thực hiện bằng phản ứng huyết động sau khi truyền 2 lít dịch:

• Nếu huyết áp trở lại bình thường và ổn định, lượng máu mất từ 15% đến 30%.
• Nếu huyết áp tăng nhưng lại giảm, lượng máu mất từ 30% đến 40%.
• Nếu huyết áp tiếp tục giảm, có khả năng lượng máu mất đã hơn 40%.

Mức độ mất máu cũng có thể được ước tính trên lâm sàng bằng cách đánh giá nhịp tim, huyết áp, nhịp thở, lượng nước tiểu và ý thức (Bảng 2). Việc ước tính lượng máu mất trên lâm sàng sẽ khó khăn hơn ở những bệnh nhân xơ gan có thể tích tuần hoàn giảm, huyết áp tâm thu thấp hơn bình thường và hiệu số huyết áp tăng.

Bảng 2: Phân độ mất máu

Khám lâm sàng và xét nghiệm

Đánh giá các bệnh lý đi kèm. Bao gồm đo nhịp tim, huyết áp và huyết áp tư thế, nghe tim phổi, lưu thông đường thở của bệnh nhân và thăm trực tràng để đánh giá tính chất phân, phát hiện bệnh trĩ, vết nứt , hoặc lỗ rò.

Đặc điểm máu trong phân có thể gợi ý vị trí nguồn gốc chảy máu (Bảng 3). Khi máu chỉ gồm một lượng nhỏ, màu đỏ tươi, vị trí xuất huyết có thể là đường tiêu hoá thấp. Ở những bệnh nhân phân chủ yếu màu vàng sáng, cần kiểm tra dịch dạ dày bằng cách đặt sonde dạ dày để đánh giá đường tiêu hoá trên mặc dù khoảng 15% bệnh nhân xuất huyết đường tiêu hóa trên, dịch hút dạ dày không phát hiện ra máu hoặc máu dạng “cà phê”.

Bảng 3: Đặc điểm của xuất huyết tiêu hoá gợi ý vị trí chảy máu

Tất cả các bệnh nhân bị xuất huyết đường tiêu hóa trên nên được đặt ống thông mũi-dạ dày. Rửa dạ dày bằng nước muối đá (Iced-saline lavage) không ngăn hoặc làm giảm xuất huyết đường tiêu hoá trên. Việc rửa dạ dày bằng nước ấm là một giải pháp thay thế an toàn và hiệu quả tương đương. Dịch hút dạ dày có máu hoặc dạng bột cà phê giúp xác định có máu trong dạ dày. Tuy nhiên, dịch hút màu vàng xanh giống dịch mật, không có máu gợi ý không có chảy máu ở gần dây chằng của Treitz. Tuy nhiên, có tới 50% bệnh nhân loét tá tràng chảy máu, được hút dịch dạ dày không có máu. Có thể do lượng máu chảy từ tá tràng không đủ nhiều để qua môn vị lên dạ dày. Một trường hợp khác, tổn thương đường tiêu hóa trên chảy máu không liên tục có thể dẫn đến việc hút dịch dạ dày không có máu. Màu sắc của dịch hút dạ dày có ý nghĩa tiên lượng. Bệnh nhân có dịch hút dạ dày màu đen hoặc cà phê và phân đen có tỷ lệ tử vong được báo cáo là 9%. Tuy nhiên, những bệnh nhân có máu đỏ tươi ở mỗi lần hút dịch dạ dày và máu đỏ chảy qua trực tràng có tỷ lệ tử vong là 30%. Khi xuất huyết tiêu hoá trên mà máu chảy qua trực tràng vẫn đỏ chứng tỏ tốc độ chảy máu rất nhanh.

Sau khi hút hết các chất trong dạ dày, nên lưu ống thông dạ dày để theo dõi tình trạng xuất huyết và ngăn dịch dạ dày tràn ngược vào phổi gây sặc. Rút ống khi tình trạng chảy máu ngừng. Duy trì ống thông trong thời gian dài, đặc biệt là khi ống được gắn với máy hút, có thể làm tổn thương niêm mạc dạ dày và làm trầm trọng thêm tình trạng xuất huyết đường tiêu hóa.

Hồi sức ban đầu

Bồi phụ thể tích tuần hoàn với dịch tinh thể là ưu tiên hàng đầu trong xử trí bất kỳ bệnh nhân nào bị chảy máu đường tiêu hóa. Nên đặt hai đường truyền lớn tĩnh mạch ngoại vi và/hoặc một đường lớn tĩnh mạch trung tâm. Hồi sức nên được bắt đầu bằng dịch tinh thể, NaCl 0,9% (2 lít) hoặc dung dịch Ringer's lactate. Bổ sung lượng lớn chỉ với nước muối thông thường có thể gây nhiễm toan chuyển hóa tăng Clo máu và có thể gây rối loạn đông máu. Dịch keo không có vai trò gì trong việc xử trí xuất huyết tiêu hóa cấp tính. Cần làm một công thức máu toàn phần bao gồm cả số lượng tiểu cầu. Các xét nghiệm quan trong khác bao gồm nhóm máu, phản ứng chéo, thời gian prothrombin (hoặc INR - international normalized ratio), Thời gian thromboplastin từng phần, các chỉ số hoá sinh máu cơ bản, chức năng gan. Truyền khối hồng cầu nên được bắt đầu cho những bệnh nhân có lượng máu mất ước tính lớn hơn 15%. Truyền huyết tương tươi đông lạnh nên được bắt đầu cho những bệnh nhân có rối loạn đông máu từ trước (do bệnh gan hoặc dùng thuốc chống đông; xem Bảng 23-2). Truyền tiểu cầu được chỉ định nếu số lượng tiểu cầu dưới 50.000 / µL.

Mục tiêu của hồi sức bao gồm đưa nhịp tim, huyết áp về bình thường và chỉ số của tưới máu ở các cơ quan. Ban đầu nên tránh dùng thuốc vận mạch vì co mạch ở bệnh nhân giảm thể tích tuần hoàn có thể gây thiếu máu cục bộ nghiêm trọng ở cơ quan đích. Bệnh nhân có tiền sử suy tim sung huyết, suy thận hoặc xơ gan có thể cần theo dõi để đánh giá các thông số như áp lực tĩnh mạch trung tâm , cung lượng tim, thể tích tống máu và/hoặc khả năng đáp ứng tiền gánh. Mặc dù trước đây đặt ống thông động mạch phổi tại giường đã được sử dụng rộng rãi để theo dõi tim trong ICU, xu hướng gần đây là sử dụng các phương pháp ít xâm lấn hơn như siêu âm tim tại giường hoặc theo dõi sự thay đổi của hiệu số huyết áp.

Khi đã thiết lập được đường truyền tĩnh mạch, nên đặt một ống thông dạ dày (qua đường mũi hoặc miệng) để loại bỏ máu tươi và hoặc các cục máu đông và tạp chất nhằm tạo điều kiện thuận lợi cho nội soi và giảm nguy cơ sặc. Đặt nội khí quản được khuyến cáo cho những bệnh nhân có nguy cơ sặc cao như tình trạng chảy máu ồ ạt hoặc ý thức thay đổi. Ngoài ra, đặt nội khí quản tạo điều kiện thuận lợi cho quá trình nội soi. Trong khi chờ nội soi hoặc can thiệp phẫu thuật, nên bắt đầu truyền Octreotide ở những bệnh nhân bị xuất huyết tiêu hóa trên nghiêm trọng.

Trường hợp nào được nhận vào ICU?

Bệnh nhân vào viện cần được phân loại là nguy cơ thấp hoặc nguy cơ cao dựa trên các thang điểm tiên lượng kết hợp lâm sàng, xét nghiệm và nội soi. Các yếu tố nguy cơ gây tái phát hoặc tử vong bao gồm tuổi trên 65 tuổi, sốc, thể trạng kém, bệnh đi kèm, mức hemoglobin ban đầu thấp, phân đen, cần truyền máu và máu đỏ tươi khi khám trực tràng, khi nôn, hoặc khi hút dịch dạ dày. Nhiễm trùng huyết và tăng nồng độ urê trong máu, nồng độ creatinin hoặc nồng độ aminotransferase huyết thanh là những yếu tố nguy cơ bổ sung. Các yếu tố tiên lượng trong nội soi bao gồm tình trạng chảy máu đang hoạt động, mạch máu lộ trên niêm mạc, cục máu đông ở vị trí chảy máu, kích thước ổ loét lớn hơn 2 cm, vị trí loét bất lợi (bờ cong nhỏ phía sau dạ dày hoặc thành sau tá tràng), và loại tổn thương bất lợi (loét, giãn tĩnh mạch hoặc ung thư).

Tỷ lệ tái phát khoảng 3% ở nhóm nguy cơ thấp và 25% ở nhóm nguy cơ cao. Bệnh nhân thuộc nhóm nguy cơ thấp có thể được điều trị tại khoa. Quyết định liên quan đến việc nhập viện ICU nên được cá nhân hóa dựa trên phân tầng nguy cơ của bệnh nhân, tuổi tác, các bệnh kèm theo, dấu hiệu lâm sàng và kết quả nội soi. Bệnh nhân chảy máu hoạt động và có hai bệnh đi kèm trở lên có tỷ lệ tử vong trên 10% và cần được theo dõi trong ICU. Bệnh nhân bị bệnh mạch vành tốt nhất nên được chuyển đến ICU vì nguy cơ thiếu máu cục bộ cơ tim thứ phát sau giảm thể tích tuần hoàn và giảm tưới máu. Việc chuyển đến ICU cũng nên được cân nhắc khi nội soi có dấu hiệu xuất huyết gần đây, đặc biệt là khi thấy các mạch lộ trên niêm mạc thể nhìn thấy được.

Xuất huyết do giãn tĩnh mạch

Hơn một nửa số bệnh nhân tự ngừng chảy máu; tuy nhiên, ở những bệnh không tự ngừng, tỷ lệ tử vong lên tới 80%. Nếu không điều trị để loại bỏ các tĩnh mạch giãn, tỉ lệ tái phát từ 60% đến 70%. Nguy cơ xuất huyết tái phát cấp tính cao nhất trong vòng 72 giờ đầu tiên kể từ xuất huyết ban đầu và giảm dần theo thời gian, tương tự như trường hợp xuất huyết do loét dạ dày tá tràng. Điều trị có thể bằng phương pháp thắt tĩnh mạch giãn. Ưu điểm của phương pháp này so với phương pháp tiêm gây xơ bao gồm giảm biến chứng tại chỗ và toàn thân, giảm tỷ lệ xuất huyết tái phát, số lần nội soi và tỷ lệ tử vong.

Khả năng chẩn đoán và điều trị của nội soi ở bệnh nhân xuất huyết tiêu hóa trên thường bị hạn chế khi có máu còn sót lại. Để tránh vấn đề này, rửa dạ dày thường được thực hiện ngay trước khi nội soi. Erythromycin kích thích nhẹ nhu động dạ dày và thúc đẩy nhanh quá trình làm rỗng dạ dày ở những người khỏe mạnh và ở những bệnh nhân bị giảm nhu động dạ dày do tiểu đường. Truyền erythromycin (250 mg) ngay trước khi nội soi giúp tăng khả năng làm sạch đường tiêu hoá trên và tăng chất lượng kết quả nội soi.

Các chủ đề liên quan: Sốc mất máu. Truyền máu. Xuất huyết tiêu hoá. Nội soi đường tiêu hoá. Giãn tĩnh mạch thực quản. Nội soi cầm máu. Thuốc giảm tiết axít dạ dày.

Xem thêm:

• Tại sao tôi nôn ra máu? Chẩn đoán, biến chứng và điều trị
• Triệu chứng, nguyên nhân và điều trị xuất huyết tiêu hóa thấp
• Triệu chứng, nguyên nhân và cách điều trị xuất huyết tiêu hóa cao
• Dấu hiệu xuất huyết tiêu hoá, nguyên nhân và các biến chứng có thể xảy ra
• Chế độ dinh dưỡng cho người bệnh xuất huyết tiêu hoá