Thuốc Heparin - Thuốc chống đông máu - Cách dùng

Thông tin thành phần Heparin

Heparin là thuốc chống đông đường tiêm, tác động lên quá trình đông máu và cản trở sự hình thành cục máu đông. Heparin gắn vào antithrombin (hay còn gọi là antithrombin III), làm tăng rõ rệt khả năng ức chế nội sinh của antithrombin đối với  các yếu tố đông máu, đặc biệt là các yếu tố (IIa) (thrombin), (Xa) (yếu tố Stuart) và (XIIa) (yếu tố Hageman). Do vậy, heparin có hoạt tính chống đông tức thời, mạnh, không chỉ phụ thuộc vào nồng độ heparin mà còn phụ thuộc vào nồng độ antithrombin và các yếu tố đông máu. Các xét nghiệm heparin huyết tương được sử dụng để đo hoạt tính của heparin. Nồng độ này dao động tùy thuộc vào dạng thuốc, liều heparin sử dụng, liều này thường được xác định chính xác theo đơn vị quốc tế (IU). Heparin có thời gian bán thải khá ngắn nên cần phải tiêm nhiều lần trong ngày. 

Các muối thường dùng là heparin calci, heparin natri, heparin magnesi và heparin natri trong dextrose hoặc trong natri clorid. Một số dung dịch có thêm chất bảo quản là alcol benzylic hoặc clorobutanol. Liều biểu thị bằng đơn vị hoạt lực heparin xác định bằng phương pháp định lượng sinh vật dùng chất đối chiếu quốc tế dựa vào số đơn vị hoạt tính heparin trong 1 miligam.

Ống tiêm lọ 1 ml, 2 ml, 2,5 ml, 3 ml, 5 ml, 10 ml và 30 ml hàm lượng 10, 100, 1000, 2500, 5000, 7500, 10000, 15000, 25000 và 40000 IU trong 1 ml. 

Chỉ định và chống chỉ định của Heparin

Heparin ngăn ngừa khối huyết tĩnh mạch sâu. Nguồn ảnh: vinmec.comHeparin được chỉ định trong một số các trường hợp sau: 

• Phòng và điều trị huyết khối tĩnh mạch sâu.
• Phòng và điều trị huyết khối nghẽn mạch phổi.
• Điều trị hỗ trợ ở bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp để làm giảm nguy cơ biến chứng huyết khối nghẽn mạch, đặc biệt ở người bị sốc, loạn nhịp kéo dài, suy tim sung huyết, có nhồi máu cơ tim trước đó.
• Chế độ điều trị liều thấp để phòng ngừa huyết khối tĩnh mạch và nghẽn mạch phổi sau đại phẫu thuật ở người có tiền sử huyết khối nghẽn mạch và bệnh nhân cần bất động trong thời gian dài sau phẫu thuật, đặc biệt là người trên 40 tuổi.
• Điều trị huyết khối nghẽn động mạch.
• Phòng ngừa huyết khối ở phụ nữ mang thai có khả năng dễ bị huyết khối.
• Dùng làm chất chống đông máu trong truyền máu, tuần hoàn ngoài cơ thể khi thực hiện phẫu thuật, chạy thận nhân tạo và bảo quản máu xét nghiệm.

Chống chỉ định:

• Bệnh nhân có tiền sử giảm tiểu cầu nặng typ II (giảm tiểu cầu gây ra do heparin) khi sử dụng heparin không phân đoạn hoặc heparin khối lượng phân tử  thấp.
• Bệnh nhân có bệnh lý chảy máu bẩm sinh.
• Bệnh nhân có tổn thương cơ quan dễ bị chảy máu.
• Bệnh nhân có tình trạng chảy máu hoặc nguy cơ chảy máu liên quan đến rối loạn huyết động.
• Bệnh nhân bị chảy máu nội sọ.

Ngoài ra, không bao giờ được thực hiện gây tê ngoài màng cứng hoặc gây tê tủy sống trong lúc đang sử dụng phác đồ heparin ở liều điều trị. 

Liều lượng và cách sử dụng thuốc chống đông Heparin

Bệnh nhân có thể tiêm dưới da hoặc tiêm vào tĩnh mạch

Liều điều trị bằng Heparin:

Người lớn

Phòng huyết khối tắc tĩnh mạch sau phẫu thuật:

Dùng 5000 đvqt tiêm dưới da 2 giờ trước khi phẫu thuật, sau đó 5000 đvqt, 2 - 3 lần/24 giờ cho tới khi người bệnh đi lại được, ít nhất 7 ngày sau phẫu thuật.

Đối với phẫu thuật chỉnh hình lớn, hoặc bệnh khác có nguy cơ cao:

3500 đvqt cách nhau 8 giờ/1 lần, điều chỉnh liều nếu cần để giữ thời gian cephalin - kaolin ở mức cao của trị số bình thường (gấp 1,5 - 2,5 lần số liệu bình thường).

Điều trị huyết khối tắc tĩnh mạch sâu, nghẽn mạch phổi, đau thắt ngực không ổn định, tắc động mạch ngoại vi cấp:

• Tiêm tĩnh mạch đầu tiên 1 liều 5000 đvqt hoặc 75 đvqt/kg (10000 đvqt trong trường hợp nghẽn mạch phổi nặng).
• Sau đó truyền tĩnh mạch liên tục 18 đvqt/kg/giờ hoặc, để điều trị tắc tĩnh mạch sâu, tiêm dưới da 15000 đvqt, cách 12 giờ/lần, liều được điều chỉnh để duy trì thời gian cephalin - kaolin hoạt hóa ở mức gấp 1,5 - 2,5 lần mức bình thường.

Nhất thiết phải xét nghiệm máu hàng ngày.

Cho một thuốc chống đông máu uống (thường là warfarin) bắt đầu cùng lúc với heparin (heparin cần tiếp tục cho ít nhất 5 ngày và cho tới khi INR vượt 2 trong 2 ngày liền).

Chống đông trong truyền máu và lấy mẫu máu:

• Truyền máu: Khi heparin natri được dùng in vitro để chống đông trong truyền máu, 7500 đvqt heparin thường được thêm vào 100 ml dung dịch tiêm natri clorid 0,9%; 6 - 8 ml dung dịch này được thêm vào mỗi 100 ml máu toàn phần.
• Lấy mẫu xét nghiệm: Khi dùng heparin natri làm chất chống đông in vitro cho máu xét nghiệm, thêm 70 - 150 đvqt heparin natri vào 10 - 20 ml máu toàn phần.

Trẻ em

Duy trì ống thông động mạch cuống rốn ở trẻ sơ sinh: Truyền tĩnh mạch 0,5 đvqt/giờ.

Điều trị các đợt huyết khối:

• Dùng đường tĩnh mạch:
  • Trẻ sơ sinh: Liều ban đầu tiêm tĩnh mạch 75 đvqt/kg (50 đvqt/kg nếu sinh non dưới 35 tuần tuổi thai), sau đó truyền tĩnh mạch liên tục 25 đvqt/kg/giờ, điều chỉnh liều theo APTT.
  • Trẻ từ 1 tháng - 1 tuổi: Tiêm tĩnh mạch liều ban đầu 75 đvqt/kg, sau đó truyền tĩnh mạch liên tục 25 đvqt/kg/giờ, điều chỉnh liều theo APTT.
  • Trẻ từ 1 - 18 tuổi: Tiêm tĩnh mạch liều ban đầu 75 đvqt/kg, sau đó truyền tĩnh mạch liên tục 20 đvqt/kg/giờ, điều chỉnh liều theo APTT.
• Dùng đường tiêm dưới da:
  • Trẻ từ 1 tháng - 18 tuổi: Tiêm 250 đvqt/kglần, ngày 2 lần.
  • Tiếp tục điều trị thêm 48 giờ sau khi bệnh ổn định. Đợt điều trị thường là 5 - 7 ngày. 

Thận trọng khi dùng thuốc chống đông Heparin

• Không nên dùng heparin bằng cách tiêm bắp do nguy cơ tụ máu. 
• Tất cả các người bệnh phải được sàng lọc trước khi bắt đầu liệu pháp heparin để loại các bệnh gây chảy máu. Heparin phải được dùng rất thận trọng khi có nguy cơ tăng chảy máu. 
• Heparin có thể làm giảm tiết aldosteron và gây ra giảm aldosteron kèm theo tăng kali huyết và/hoặc nhiễm toan chuyển hóa. 
• Nguy cơ tăng kali huyết tăng theo thời gian điều trị và thường hồi phục được. Khi điều trị heparin kéo dài, cần kiểm tra kali huyết ở người có nguy cơ. 
• Đã từng xảy ra giảm tiểu cầu cấp sau khi điều trị bằng heparin nên phải giám sát chặt số lượng tiểu cầu ở người có nguy cơ giảm tiểu cầu do heparin (HIT: Heparin-induce thrombocytopenia). Đếm tiểu cầu trước khi điều trị, sau đó 2 lần/tuần trong 21 ngày; nếu cần thiết phải điều trị kéo dài thì phải đếm tiểu cầu mỗi tuần 1 lần cho đến khi ngừng. 
• Hội chứng cục máu trắng: Heparin có thể gây ra giảm tiểu cầu nặng,      đôi khi gây huyết khối, do miễn dịch týp II (HIT). HIT được định nghĩa khi số lượng tiểu cầu < 100000 và/hoặc số lượng tiểu cầu giảm tương đối từ 30 - 50% ở 2 lần đếm liên tiếp.
• Giảm tiểu cầu thường xảy ra ở ngày thứ 5 và 21 sau khi bắt đầu điều trị heparin (đỉnh cao khoảng ngày thứ 10). 
• Giảm tiểu cầu nhiều (30 - 50% so với ban đầu) là dấu hiệu báo động. Trong tất cả các trường hợp, phải kiểm tra lại số lượng tiểu cầu, nếu đúng là giảm thì phải ngừng điều trị heparin. Nếu vẫn tiếp tục điều trị heparin, có nguy cơ lớn sẽ bị huyết khối.

Đối với phụ nữ mang thai.

Heparin không qua nhau thai và có thể dùng làm thuốc chống đông máu trong thời kỳ này vì không ảnh hưởng đến cơ chế đông máu của thai. Tuy vậy, cần thận trọng khi dùng heparin trong 3 tháng cuối của thai kỳ và trong thời kỳ sau khi sinh do tăng nguy cơ xuất huyết của mẹ.

Đối với phụ nữ cho con bú.

Heparin không phân bố vào sữa mẹ nên không nguy hiểm cho trẻ bú mẹ, tuy nhiên có một số hiếm báo cáo thấy có gây loãng xương nhanh (trong vòng 2 - 4 tuần) hoặc xẹp đốt sống ở các bà mẹ dùng heparin trong thời kỳ này. 

Tác dụng không mong muốn thuốc chống đông Heparin

• Nguy cơ chảy máu, đặc biệt trong các trường hợp không tuân thủ về liều, thời gian điều trị, chống chỉ định, tương tác thuốc và lưu ý đến tuổi của bệnh nhân.
• Tụ máu tại vị trí chỗ tiêm có thể xảy ra sau khi có ban xuất huyết.
• Giảm tiểu cầu: Thường gặp nhất là typ 1, mức độ trung bình (tiểu cầu < 100.000 tế bào/mm3), xuất hiện sớm và không cần ngừng điều trị. Hiếm gặp giảm tiểu cầu dị ứng miễn dịch typ  2.
• Các dị ứng hiếm gặp, trên da hoặc toàn thân.
• Nguy cơ loãng xương trong trường hợp điều trị dài ngày.
• Tăng enzym gan transaminase thoáng qua.
• Hiếm gặp, tăng kali máu hoặc tăng bạch cầu ái toan. 

Tương tác thuốc chống đông Heparin

Không có tương tác thuốc nào được coi là chống chỉ định tuyệt đối. Tuy nhiên, việc sử dụng đồng thời heparin KLPTT với những thuốc khác có tác dụng lên quá trình đông máu có thể tăng nguy cơ chảy máu và tăng kali máu.

• Nên tránh phối hợp heparin với các thuốc có ảnh hưởng đến kết tập tiểu cầu như: aspirin, dextran, phenylbutazon, ibuprofen, indomethacin, dipyridamole, hydroxychloroquine… vì có thể gây chảy máu. Nếu bắt buộc phải dùng, cần theo dõi lâm sàng và xét nghiệm chặt chẽ.
• Heparin có thể kéo dài thời gian prothrombin. Vì vậy khi dùng heparin cùng với các thuốc chống đông máu như coumarin hoặc warfarin, phải chờ ít nhất 5 giờ sau khi tiêm tĩnh mạch liều cuối cùng hoặc 24 giờ sau liều tiêm dưới da cuối cùng thì máu lấy để xét nghiệm thời gian prothrombin mới có giá trị.
• Digitalis, tetracyclin, các kháng histamin, nicotin, rượu, các penicilin và cephalosporin, diazepam, propranolol, quinidin, verapamil có thể làm giảm một phần tác dụng chống đông máu của heparin. Vì vậy, có thể phải điều chỉnh liều lượng Heparin trong và sau khi phối hợp thuốc.
• Thận trọng khi dùng corticoid kèm với heparin do tăng nguy cơ chảy máu. Việc phối hợp phải xác đáng và được theo dõi chặt chẽ.
• Heparin chứa benzyl alcohol, metyl- và propyl parahydroxybenzoat và natri dưới dạng tá dược. Methyl- và propyl parahydroxybenzoate có thể gây ra các phản ứng dị ứng (có thể xảy ra chậm) và đặc biệt, co thắt phế quản.
• Tiêm tĩnh mạch benzyl alcohol có thể dẫn đến phản ứng có hại và tử vong ở trẻ sơ sinh (hội chứng thở hổn hển) và không được dùng cho trẻ nhỏ hơn 4 tuần tuổi. 

Bảo quản thuốc chống đông Heparin

Không được dùng dung dịch heparin khi đã vẩn đục hoặc chuyển màu. Một số nghiên cứu cho thấy heparin bị giảm hoạt tính khi pha loãng với dextrose 5% và không dùng dung dịch này trong vòng 24 giờ, hoặc khi đựng các dung dịch heparin pha loãng với bất cứ dung môi nào trong lọ thủy tinh.

Bảo quản ở nhiệt độ dưới 400C, tốt nhất là từ 15 – 300C và tránh để đông lạnh.

Quá liều và xử trí thuốc chống đông Heparin

Quá liều có thể xảy ra sau khi tiêm một liều lớn heparin và có thể dẫn đến biến chứng chảy máu. Nguy cơ chảy máu tỷ lệ với mức độ giảm khả năng đông máu và độ bền thành mạch ở mỗi bệnh nhân.

Xử trí quá liều: có thể dùng thuốc giải độc là protamin sulfat (Protamin Choay), một thuốc trung hòa heparin do tạo thành phức hợp bất hoạt. 100 đơn vị kháng heparin (UAH) của protamin có thể trung hòa hoạt tính của 100 đơn vị heparin (IU). Liều protamin cần thiết để giải độc phụ thuộc vào liều heparin đã tiêm, thời gian bán thải của chế phẩmheparin và thời gian kể từ lúc tiêm heparin. Các yếu tố này có thể dùng để xem xét giảm liều thuốc giải độc. Tuy nhiên, cũng cần chú ý đến các tác dụng không mong muốn tiềm tàng khi sử dụng thuốc này.