Video Kỹ thuật đặt ống thông dạ dày
Ống thông dạ dày đường mũi, như tên gọi của chúng, ống được đưa qua lỗ mũi để đi qua hầu họng, xuống thực quản và vào dạ dày. Tiến sĩ Abraham Levin lần đầu tiên mô tả tác dụng của chúng vào năm 1921. Ống thông dạ dày đường mũi thường được sử dụng để giảm áp lực dạ dày trong trường hợp tắc ruột, hoặc để cung cấp dinh dưỡng và thuốc cho những bệnh nhân không thể dung nạp đường uống. Tùy thuộc vào mục đích sử dụng của ống, có nhiều loại khác nhau, mỗi loại được thiết kế riêng với mục đích phù hợp.
Giải phẫu và Sinh lý
Các lỗ mũi trước là lỗ mở phía trước của các ngách mũi. Từ phía sau lỗ mũi 5 đến 7 cm, ngách mũi thông với hầu mũi (tỵ hầu), hầu mũi thông với hầu miệng (khẩu hầu). Chiều dài của hầu (họng) từ đáy lưỡi đến đầu thực quản là 12 đến 14 cm. Thực quản bắt đầu từ cơ thắt thực quản trên, hầu và chạy xuống qua cơ hoành đến dạ dày với chiều dài khoảng 25 cm. Mặc dù dạ dày có thể giãn nở để thay đổi chiều dài, nhưng dạ dày trống rỗng thường dài khoảng 25 cm. Vì vậy, nếu muốn đặt một ống thông qua lỗ mũi vào đến giữa dạ dày, thì nên đưa ống vào khoảng 55 cm.
Có một số phương pháp để ước tính độ sâu phù hợp của NG. Tất cả các phương pháp ước tính sẽ có một số sai số. Cách làm phổ biến là đo ống từ cánh mũi đến dái tai đến mũi ức của bệnh nhân để ước tính chiều dài của ống đưa vào.
Chỉ định
Chỉ định phổ biến nhất để đặt ống thông dạ dày đường mũi là giảm áp lực của dạ dày, trong trường hợp tắc nghẽn ở xa. Nguyên nhân là tắc ruột non do dính hoặc thoát vị ruột, tắc nghẽn do khối u, tắc ruột do lồng ruột và nhiều nguyên nhân khác có thể cản trở sự vận chuyển bình thường của các chất lỏng trong cơ thể (như nước bọt, dịch dạ dày, dịch mật và dịch tiết trong ruột). Những chất lỏng này sẽ tích tụ, gây căng tức bụng, đau bụng và buồn nôn. Cuối cùng, sẽ dẫn đến nôn mửa, khiến bệnh nhân có nguy cơ hít phải dịch ứ đọng, tỷ lệ tử vong có thể lên tới 70% tùy thuộc vào khối lượng dịch bị hít vào. Tương tự, buồn nôn hoặc nôn do thuốc, nhiễm độc,… đều chỉ định đặt ống thông dạ dày đường mũi. Không khuyến cáo đặt ống NG dự phòng ở bệnh nhân phẫu thuật ổ bụng. Những bệnh nhân tắc ruột sau phẫu thuật có xu hướng hồi phục nhanh hơn mà không cần đặt ống NG.
Một số trường hợp, ống thông dạ dày đường mũi có thể được đặt để dùng thuốc hoặc dinh dưỡng ở những bệnh nhân tiêu hóa được nhưng không thể dung nạp bằng đường uống. Đặc biệt ở những bệnh nhân bị đột quỵ hoặc các bệnh lý khác, khiến họ không thể nuốt. Ống thông mũi-dạ dày có thể được đặt để hỗ trợ dinh dưỡng trong thời gian điều trị. Nếu bệnh nhân không phục hồi khả năng nuốt hoặc cần hỗ trợ dinh dưỡng lâu dài, thì nên đặt một ống nuôi dưỡng lâu dài hơn như ống thông dạ dày hoặc thông hỗng tràng.
Ống NG được sử dụng vì nhiều lý do khác nhau ở những bệnh nhân bị xuất huyết tiêu hóa (Gastrointestinal bleeding – GI). Trước đây, rửa dạ dày bằng ống NG được cho là giúp kiểm soát xuất huyết tiêu hóa. Tuy nhiên, các nghiên cứu gần đây đã chỉ ra rằng điều này không hữu ích. Một chỉ định khác để đặt ống thông dạ dày đường mũi là trong trường hợp có tụ máu lớn. Vì có tới 15% trường hợp tụ máu ồ ạt là do chảy máu đường tiêu hóa trên, việc đặt ống thông dạ dày đường mũi, sau khi hồi sức có thể hỗ trợ chẩn đoán. Lưu ý, nguồn chảy máu do xuất huyết tiêu hóa trên chỉ được loại trừ sau khi hút các chất trong dạ dày qua ống thông thấy có dịch mật. Nếu chất lỏng không phải dịch mật đặc, rất có thể loét hành tá tràng gây chảy máu kèm sẹo môn vị gây tắc nghẽn, nên khi hút dịch qua ống thông dạ dày sẽ không thấy máu cục. Tuy nhiên, việc đặt ống NG không mang lại hiểu quả điều trị đáng kể cho những bệnh nhân bị chảy máu tiêu hóa.
Chống chỉ định
Chống chỉ định phổ biến nhất đối với việc đặt ống thông dạ dày đường mũi là có chấn thương mặt đáng kể hoặc gãy xương nền sọ. Trong những trường hợp này, việc cố gắng đặt một ống qua mũi có thể làm trầm trọng thêm chấn thương hiện có. Trong một số trường hợp hiếm hoi, ống thông dạ dày đường mũi thậm chí còn được đặt vào hộp sọ trong tình trạng nứt vỡ nền sọ. Chấn thương thực quản cũng là một chống chỉ định tiềm ẩn, đặc biệt là trong trường hợp nuốt phải chất ăn mòn, khi đó đặt ống thông này có thể tạo ra các lỗ thủng hoặc làm nặng thêm các lỗ thủng thực quản. Tắc nghẽn thực quản, chẳng hạn như có khối u hoặc dị vật, là một chống chỉ định tuyệt đối của đặt ống thông dạ dày. Máu khó đông là một chống chỉ định tương đối vì chấn thương do đặt ống có thể gây chảy máu. Đối với những bệnh nhân đã từng phẫu thuật nối thông dạ dày, chữa thoát vị dạ dày qua lỗ thực quản, hoặc giải phẫu dạ dày – ruột bất thường, ống NG nên được đặt dưới nội soi.
Chuẩn bị dụng cụ
Có nhiều loại ống thông dạ dày đường mũi, việc lựa chọn ống phù hợp là quan trọng nhất trong quá trình chuẩn bị dụng cụ. Để giảm áp lực, ống tiêu chuẩn được sử dụng là ống thông dạ dày đường mũi hai lòng. Một bơm tiêm lớn, một bơm tiêm nhỏ, một cớp chứa khí để ống thông không bị dính vào thành dạ dày hoặc bị cản trở khi dạ dày xẹp hoàn toàn.
Nếu ống được đặt để dùng thuốc hoặc dinh dưỡng, thì có thể đặt một ống đơn có lỗ nhỏ như ống Dobhoff hoặc ống Levin. Ống Levin chỉ là một ống có đường kính nhỏ đơn giản. Dobhoff là một ống có đường kính nhỏ với trọng lượng khá lớn ở đầu, trọng lượng được thêm vào với hy vọng rằng trọng lực và nhu động sẽ đưa đầu ống vượt qua môn vị, tạo thêm một rào cản giữ dinh dưỡng hoặc thuốc ở dạ dày và tránh nguy cơ trào ngược.
Tiếp theo, cần một số loại gel bôi trơn vô trùng để ống dễ dàng đi vào và găng tay để bảo vệ cả bệnh nhân và người đang đặt ống. Găng tay không nhất thiết phải vô trùng.
Ngoài ra, cần có một cốc nước có ống hút để bệnh nhân uống nếu cần. Động tác nuốt giúp đưa ống vào trong và nước có thể làm dịu một số kích thích của ống thông vào thành sau họng. Việc sử dụng tại chỗ thuốc gây tê cục bộ như lidocain không có nhiều hữu ích. Tuy nhiên, có bằng chứng cho thấy lidocain khí dung sẽ làm giảm cảm giác khó chịu và tăng hiệu quả đặt ống NG. Có thể chuẩn bị sẵn một chậu nước, phòng trường hợp bệnh nhân bị nôn trong quá trình làm thủ thuật.
Chuẩn bị người thực hiện
Thông thường một người có kinh nghiệm có thể tự đặt ống, tuy nhiên có thể có thêm một phụ tá để lấy giúp vật tư trong quá trình đặt ống, chẳng hạn như một chậu nước nếu bệnh nhân bị nôn.
Tiến hành
- Chuẩn bị
Bệnh nhân cần phải được giải thích về chỉ định, các biến chứng và phương pháp điều trị thay thế và sau đó ký tên vào giấy cam đoan phẫu thuật thủ thuật trước khi thực hiện. Bệnh nhân ở tư thế ngồi nếu có thể. Trải một tấm khăn trên ngực của bệnh nhân, tránh trường hợp họ bị nôn trong quá trình làm thủ thuật. Nối ống thông dạ dày với ống nối và ống nối với túi dẫn lưu trước khi đặt ống để giảm nguy cơ tràn dịch vị ra ngoài. Tất cả các dụng cụ cần thiết phải ở gần tầm tay để giảm việc di chuyển không cần thiết trong quá trình làm thủ thuật.
- Kỹ thuật
Người làm thủ thuật đeo găng tay sạch và bôi trơn đầu ống. Một lỗi thường gặp khi đặt ống là hướng ống theo hướng lên trên khi nó đi vào ngách mũi, làm cho ống bị đẩy lên đỉnh của xoang và gây ra cảm giác khó chịu hơn. Thay vào đó, đầu ống nên được hướng song song với sàn nhà, hướng thẳng về phía sau cổ họng của bệnh nhân. Lúc này có thể cho bệnh nhân uống nước để động tác nuốt giúp ống xuống dưới dễ dàng hơn. Ống phải được nâng cao vừa phải, không đổi trong khi bệnh nhân đang nuốt.
Đưa ống theo nhịp nuốt của bệnh nhân để ống vào dễ dàng hơn. Theo nguồn: amao.noaa.govNếu việc luồn ống gặp nhiều khó khăn, nên rút ống và thử lại sau đó với lỗ mũi bên cạnh vì ống có thể đã bị cuộn lại trong họng hoặc ở ngách mũi. Ở những bệnh nhân được đặt nội khí quản, việc sử dụng động tác Sellick ngược (kéo sụn tuyến giáp lên thay vì đẩy nó xuống trong khi đặt nội khí quản) và cố định ống NG có thể giúp đặt ống thuận lợi. Khi ống đã đưa được vào một chiều dài thích hợp, khoảng 55 cm như đã phân tích, cố định ống vào mũi bệnh nhân bằng băng keo.
Khi ống đã được đưa đến độ dài cần thiết, kiểm tra vị trí chính xác bằng cách hút ra được một lượng lớn dịch và thức ăn chứa trong dạ dày. Hoặc đẩy 50 ml không khí qua ống thông bằng một bơm tiêm lớn, cùng lúc đó đặt ống nghe ở vị trí thượng vị và nghe cũng là một cách hay dùng để xác định vị trí của ống và có hiệu quả khá cao. Tuy nhiên, ống NG đặt không đúng vị trí đặt ở phía bên trái bụng và ở ruột non có thể phát ra âm thanh tương tự như các ống đúng vị trí. Do đó, chụp X-quang bụng là cách tốt nhất để xác định vị trí của ống, ngay cả khi có hút dịch dạ dày vì ống có thể được đặt qua môn vị để hút cả dịch vị lẫn dịch mật lượng cao liên tục. Nếu mục đích đặt ống thông là để cho ăn qua ống, thì bắt buộc phải xác nhận vị trí của ống. Vị trí lý tưởng cho ống NG được đặt để hút dịch dạ dày là trong dạ dày, vì việc đặt ống qua môn vị có thể gây tổn thương tá tràng. Vị trí lý tưởng cho ống nuôi NG là vào đến môn vị để giảm nguy cơ trào ngược.
Việc loại bỏ một ống NG thường khá đơn giản. Tuy nhiên, không nên mạnh tay rút ống ra vì nó có thể bị thắt nút.
Biến chứng
Các biến chứng phổ biến nhất liên quan đến việc đặt ống thông dạ dày đường mũi là khó chịu, viêm mũi xoang hoặc chảy máu cam, tất cả đều tự khỏi khi cắt bỏ ống thông. Như đã lưu ý trong phần chống chỉ định, ống thông dạ dày đường mũi có thể gây ra tổn thương hoặc làm tổn thương thêm nếu bệnh nhân có chấn thương thực quản, đặc biệt là sau khi ăn xút, phải hết sức thận trọng nếu cố gắng đặt ống thông. Ngoài ra, việc đặt ống mù ở những bệnh nhân bị tổn thương xương sàng có thể dẫn đến việc ống di chuyển vào nội sọ. Nếu vị trí của ống đặt sai vào phổi, đưa thuốc hoặc thức ăn qua ống vào phổi có thể gây ra các biến chứng lớn, bao gồm cả tử vong. Ngay cả ở những bệnh nhân được đặt nội khí quản, ống NG vẫn có thể vô tình được đặt vào đường thở. Có một số biến chứng khác cần lưu ý đối với ống thông dạ dày đường mũi hai lòng. Những ống có đường kính lớn này khi ở đúng vị trí, giúp mở cơ thắt thực quản dưới và trên. Nếu ống bị tắc nghẽn hoặc bị trục trặc và không thể giảm áp lực dạ dày, nó có khả năng làm tăng nguy cơ biến cố trào ngược thứ phát sau đặt ống thông này. Sử dụng ống NG trong thời gian dài có thể gây kích ứng niêm mạc dạ dày, gây chảy máu. Bệnh nhân cho ăn bằng ống NG trong thời gian dài, có thể gặp các bất thường về điện giải như hạ kali máu. Áp lực lên một vùng của mũi trong thời gian dài có thể gây loét hoặc hoại tử mũi. Vì vậy ống nên được đóng lại ngắt quãng để ngăn ngừa biến chứng này.
Ý nghĩa lâm sàng
Ống thông dạ dày giúp giảm áp lực dạ dày, cung cấp dinh dưỡng và thuốc ở một bệnh nhân không thể dung nạp chúng qua đường uống, hoặc loại trừ nguồn chảy máu do xuất huyết tiêu hóa cao trong bệnh cảnh máu tụ lớn, ống thông dạ dày là một phần của tiêu chuẩn chăm sóc các vấn đề sức khỏe thông thường. Bác sĩ nên thành thạo việc đặt ống thông dạ dày đường mũi khi có chỉ định và điều dưỡng phải thành thạo trong việc chăm sóc và theo dõi ống thông. Do có khả năng xảy ra các biến chứng lớn, đặc biệt khi dùng thuốc hoặc thức ăn qua ống vào phổi nếu đặt sai vị trí, toàn bộ nhóm chăm sóc sức khỏe phải biết các chỉ định, chống chỉ định, các biến chứng có thể xảy ra và c kiểm tra thích hợp để xác nhận vị trí đặt.
Nâng cao hiệu quả của nhóm chăm sóc sức khỏe
Như đã đề cập ở trên, mặc dù rất hữu ích nếu có một phụ tá khi đặt ống thông dạ dày đường mũi, nhưng người tiến hành thủ thuật có kinh nghiệm thường có thể tự đặt một ống mà không gặp nhiều khó khăn. Ở các cơ sở chăm sóc sức khỏe duy trì các ống thông này, các bác sĩ cần kiểm tra ống thông có hoạt động tốt không, hoặc xem nó có bị tắc hoặc trục trặc không. Điều dưỡng cũng nên thường xuyên kiểm tra ống thông của bệnh nhân, để đảm bảo chúng đang hoạt động tốt. Việc kiểm tra thường xuyên là rất cần thiết, để đảm bảo ống được đặt ở vị trí an toàn và giảm các biến cố liên quan đến ống thông dạ dày đường mũi.
Xem thêm: