Video: Gia tăng trẻ em bị thủng ruột vì nuốt dị vật
Các vị trí chính của thủng đường tiêu hóa là dạ dày, tá tràng, ruột non (hỗng tràng và hồi tràng), ruột thừa, ruột già và trực tràng. Căn nguyên chính của thủng đường tiêu hoá là bệnh loét dạ dày tá tràng, viêm túi thừa, u, bệnh viêm ruột (IBD), thiếu máu cục bộ ruột và hiếm khi nuốt phải dị vật. Tỷ lệ tử vong chung do thủng ruột già đã được báo cáo từ 16,9% đến 19,6%, nhấn mạnh tầm quan trọng của việc chẩn đoán chính xác và kịp thời. Thủng đường tiêu hóa do dị vật tuy hiếm gặp nhưng vẫn là một tình trạng đe doạ đến tính mạng và kết quả kém hơn khi chẩn đoán muộn.
Chẩn đoán và lựa chọn phẫu thuật
Chụp CT đã trở thành một phần quan trọng của đánh giá trước phẫu thuật và có thể xác định vị trí và nguyên nhân gây thủng với độ chính xác 86%.
Các lỗ thủng đường tiêu hóa (GI) có thể xảy ra do nhiều nguyên nhân khác nhau và hầu hết các lỗ thủng này là tình trạng cấp cứu cần nhận biết sớm và điều trị phẫu thuật kịp thời; phương pháp điều trị chính cho thủng đường tiêu hoá là phẫu thuật.
Các thủ thuật nội soi và phẫu thuật nội soi ngày nay đang được thực hiện ngày càng nhiều thay vì mổ mở. Chụp cắt lớp vi tính là phương tiện chẩn đoán hình ảnh có giá trị nhất để xác định sự hiện diện, vị trí (được báo cáo là nằm trong khoảng từ 82% đến 90%) và nguyên nhân của thủng đường tiêu hóa.
Một số nghiên cứu đã chứng minh rằng chụp cắt lớp trực tiếp và gián tiếp giúp phát hiện thủng ruột bằng hình ảnh không khí tự do trong khoang bụng. Đây có thể được coi là phát hiện hình ảnh chính để chẩn đoán thủng đường tiêu hóa.
Nó có thể hiển thị không khí (trong phúc mạc hoặc sau phúc mạc) nhạy cảm hơn so với chụp X quang đơn thuần.
Các vị trí chính của thủng đường tiêu hóa là: dạ dày và tá tràng, các nguyên nhân thường gặp nhất của thủng dạ dày và tá tràng bao gồm bệnh loét dạ dày tá tràng và các khối u ác tính gây loét (ung thư biểu mô tuyến, ung thư hạch) .
Lỗ thủng ruột non (hỗng tràng và hồi tràng) ít gặp hơn so với thủng dạ dày và tá tràng (chiếm 0,4% trường hợp trong một nghiên cứu với tỷ lệ 1 trong 300–350.000).
Ở các quốc gia đang phát triển, nhiễm trùng, đặc biệt là thương hàn và lao, được xếp vào hàng những nguyên nhân phổ biến nhất, trong khi ở các quốc gia công nghiệp phát triển, tắc ruột non do nghẹt và khối u được phát hiện là những nguyên nhân phổ biến nhất khi loại trừ chấn thương.
Các nguyên nhân khác bao gồm dị vật, bệnh túi thừa, bệnh Crohn, thiếu máu cục bộ nguyên phát và tai biến trong điều trị. Các nguyên nhân gây thủng ruột già bao gồm viêm túi thừa, khối, bệnh viêm ruột (IBD), nuốt phải dị vật, thiếu máu cục bộ ở ruột, viêm đại tràng, viêm đại tràng do thiếu máu cục bộ, nhiễm trùng, các nguyên nhân gây tắc nghẽn không phải ung thư (hội chứng Ogilvie) nguyên nhân do điều trị như thuốc Bevacizumab, nội soi đại tràng, chụp cắt lớp vi tính qua đường trực tràng và rò miệng nối.
Thủng ruột do dị vật. Nguồn ảnh: www.msdmanuals.com Tỷ lệ tử vong chung do thủng ruột già đã được báo cáo từ 16,9% đến 19,6%.Thủng đường tiêu hóa do dị vật là rất hiếm và chỉ có <1% dị vật ăn vào được cho là gây thủng đường tiêu hóa.
Nhiều loại dị vật vô tình được ăn vào trong quá trình ăn nhanh, đặc biệt là ở những người bị giảm độ nhạy cảm của vòm miệng. Trẻ nhỏ, người già và người có vấn đề về tâm thần thường có nguy cơ mắc bệnh cao hơn. Các dị vật ăn phải có thể gây thủng ở bất kỳ vị trí nào dọc theo đường tiêu hóa nhưng thường được báo cáo là nằm ở vùng hạ họng hoặc thực quản trên, hoặc tác động vào các khu vực thu hẹp từ các chỗ thắt hoặc các vị trí của góc giải phẫu ở quai tá tràng, đoạn nối tá- hỗng tràng, van hồi manh tràng và ruột thừa.
Các vị trí phổ biến nhất của lỗ thủng đường tiêu hóa dưới là: các vùng hồi- manh tràng và đại tràng sigma - trực tràng, như trong trường hợp của chúng tôi. Biểu hiện lâm sàng có thể thay đổi.
Khi thủng ruột, bệnh nhân thường có dấu hiệu của viêm phúc mạc khu trú.
Các dị vật được ăn vào phổ biến nhất là xương gà và mảnh xương, răng giả, tăm xỉa răng và que cocktail, (hai dị vật cuối cùng có xu hướng di chuyển vào bất kỳ cơ quan lân cận nào dẫn đến hình thành lỗ rò và áp xe).
Thông thường, những dị vật tinh vi như vậy rất khó phát hiện trên phim X quang, trong khi hầu hết bệnh nhân sẽ không có hồi ức về việc nuốt phải dị vật.
Chụp X quang thường là phương pháp kiểm tra hình ảnh ban đầu, nhưng chụp cắt lớp vi tính đa dãy (MDCT) là xét nghiệm hình ảnh tiếp theo và là phương thức được lựa chọn để chẩn đoán. Để xác định vị trí và nguyên nhân gây thủng đường tiêu hoá, chụp cắt lớp vi tính vùng bụng và khung chậu trước và sau tiêm thuốc cản quang được ưu tiên hơn chụp CT đơn thuần không cần thuốc cản quang vì nó giúp phát hiện các dấu hiệu gián tiếp của thủng ruột, nhấn mạnh vào sự thay đổi thành ruột.
Thuốc cản quang đường ruột thường không cần thiết, trên thực thế trong trường hợp cấp cứu, không nên trì hoãn sự chụp chiếu khi cố gắng truyền thuốc cản quang đường ruột. Hơn nữa sử dụng thuốc cản quang đường uống trong khi chụp cắt lớp vi tính có thể gây khó khăn hơn cho việc phát hiện dị vật.
Việc chẩn đoán thủng đường tiêu hóa dựa trên các phát hiện chụp cắt lớp trực tiếp, như sự gián đoạn của thành ruột và sự hiện diện của khí bên ngoài và trên các kết quả CT gián tiếp, như dày thành ruột, sợi mỡ, tăng tỉ trọng thành ruột, áp xe và một khối viêm tiếp giáp với ruột.
Trong số các dấu hiệu trực tiếp, chúng tôi phân tích dấu hiệu khí tự do trong phúc mạc và đó là dấu hiệu dự báo cao về thủng ruột. Một lượng lớn khí tự do trong phúc mạc có liên quan đến thủng dạ dày, tá tràng hoặc thủng đại tràng trong phúc mạc.
Các lỗ thủng ruột non và ruột thừa có xu hướng xuất hiện với lượng không khí tự do ít hơn. Tuy nhiên, lượng không khí tự do không phải lúc nào cũng phản ánh vị trí thủng chính xác, nhưng nói chung nó ở gần vị trí thủng (90% trường hợp).
Trong khi không khí tự do ở vùng bụng trên và xung quanh gan có thể đến từ bất kỳ vị trí nào của khoang phúc mạc, thì ở khung chậu, nó gợi ý đến sự thủng ruột non hoặc đại tràng ở xa. Không khí tự do trong ổ bụng được nhìn thấy tốt nhất khi nhìn ở cửa sổ xương. Mặc dù hầu hết các lỗ thủng dẫn đến không khí tự do trong phúc mạc, nhưng một số vị trí thủng có thể dẫn đến khí tự do ngoài phúc mạc, đặc biệt khi thành sau phúc mạc là các cấu trúc thực quản, phần thứ hai, thứ ba và thứ tư của tá tràng, trực tràng, đại tràng lên và đại tràng xuống.
Các ổ nhỏ và khu trú của không khí là một dấu hiệu dự báo cao cho vị trí thủng. Một dấu hiệu trực tiếp khác là sự gián đoạn thành ruột khu trú, nó có độ đặc hiệu cao như một dấu hiệu của thủng, nhưng chỉ gặp ở 16–21% bệnh nhân và thường rõ ràng hơn ở các lỗ thủng ở đường tiêu hoá trên so với các lỗ thủng ở dưới. Trong số các dấu hiệu gián tiếp, chúng tôi phân tích sự dày lên của thành ruột. Thành ruột bình thường thường mỏng, có kích thước 1–2 mm khi căng phồng tốt hoặc 2–3 mm khi không căng phồng. Thành ruột dày trên 3 mm, đặc biệt ở một đoạn ruột căng phồng tốt, được coi là bất thường. Sự dày lên của thành ruột là một dấu hiệu không đặc hiệu, có thể do các tình trạng viêm, nhiễm trùng và ung thư. Mặc dù dày thành ruột từng đoạn chỉ biểu hiện khi nghiên cứu hồi cứu ở 58% trường hợp thủng đã được phẫu thuật chứng minh, nhưng khi có thể đã xuất hiện hình ảnh này, chẩn đoán có lỗ thủng chính xác lên đến 100%. Một dấu hiệu gián tiếp quan trọng khác là sợi mỡ, nó là một dạng đục hoặc dạng lưới của sự tăng đậm độ trong mỡ mạc treo, thường là dấu hiệu cơ bản của phù nề liên quan đến bệnh lý lân cận.
Trong một nghiên cứu hồi cứu, sợi mỡ khu trú được phát hiện có độ nhạy chẩn đoán lỗ thủng là 88%, lỗ thủng, mặc dù chỉ có độ đặc hiệu là 38%. Về trường hợp thủng do dị vật của chúng tôi, điều quan trọng là phải chỉ ra rằng dị vật không tạo ra lượng khí tự do dồi dào bên ngoài. Trên thực tế, sự lưu thông của một lượng lớn khí bên ngoài gây ra sự thoái hóa dần dần của thành ruột, cho phép có thời gian để phản ứng viêm tăng lên.
Do đó, tràn khí màng bụng lan tỏa hiếm gặp trong trường hợp thủng thứ phát do nuốt phải dị vật. Đánh giá trực tiếp nhất đối với thủng dị vật trên chụp cắt lớp là xác định dị vật gần với không khí tự do bên ngoài thành ruột. Các phát hiện khác bao gồm dày thành ruột cục bộ, mô mỡ và áp xe. Với việc thu được các mặt cắt đứng dọc, đứng ngang và ngang đủ mỏng, hầu hết các vật thể lạ sẽ được nhìn thấy trên CT.
Thật không may, trong trường hợp vô tình ăn phải, bệnh nhân thường sẽ không nhớ sự việc và thường thì khoảng thời gian từ lúc ăn đến khi có triệu chứng mất vài tuần tới vài tháng.
Chúng tôi không quên rằng một số bệnh cũng có sự xuất hiện của không khí tự do trong phúc mạc. Trong tràn khí màng bụng sau phẫu thuật, không khí trong phẫu thuật mở ổ bụng tồn tại đến 2 tuần và thậm chí hơn thế nữa; trong khi trong phẫu thuật nội soi, không khí thường hiện diện trong vòng 2-3 ngày sau phẫu thuật nhưng có thể kéo dài hơn thời gian này trong những trường hợp hiếm hoi.
Trong nhiễm trùng như viêm bể thận và viêm túi mật khí thũng. Không khí có thể được đưa vào mạc treo ruột và tĩnh mạch thận thông qua các đường tĩnh mạch trung tâm; điều này có thể bị nhầm với các ổ của không khí tự do trong phúc mạc. Không khí từ chấn thương bụng, tràn khí màng phổi và tràn khí trung thất có thể nằm dưới giữa thành bụng và phúc mạc.
Kết luận
Theo truyền thống của địa phương, trong các Ngày lễ, người ta có thói quen ăn trái cây khô và các loại hạt, nhưng bằng chứng về thủng ruột liên quan đến việc ăn phải chúng là rất hiếm.
Trong trường hợp của chúng tôi, thành túi thừa bị viêm có thể dễ dàng bị đục thủng bởi một vật nhọn nhỏ đi qua đường tiêu hóa và van hồi tràng-manh tràng vì kích thước nhỏ của nó. Các nghiên cứu trước đây đã khẳng định rằng chụp cắt lớp vi tính đa dãy đóng một vai trò quan trọng trong việc kiểm tra bệnh nhân có triệu chứng cấp tính ở bụng, là tiêu chuẩn vàng được lựa chọn. Đây được coi là phương pháp chẩn đoán hình ảnh tốt nhất để xác định dị vật với tỉ trọng tối thiểu, cho phép xác định chính xác vị trí thủng và lên kế hoạch điều trị phẫu thuật một cách chính xác. Các phát hiện hình ảnh gợi ý thủng ruột là một đoạn ruột có thành dày, mật độ mỡ mạc treo tăng lên, và ít hơn là có khí trong khoang phúc mạc, thường chỉ giới hạn ở vị trí thủng.
Trong hầu hết các trường hợp, bệnh nhân không cho biết họ đã nuốt phải dị vật, tuy nhiên, chẩn đoán nên được nghi ngờ trong trường hợp bụng cấp tính không rõ nguyên nhân ở bệnh nhân lớn tuổi và người đeo răng giả.