Kháng sinh Cotrimoxazol: Công dụng và những điều cần biết

Thông tin thành phần của Cotrimoxazol

Cotrimoxazol là một phối hợp gồm sulfamethoxazol (5 phần) và trimethoprim (1 phần). Cotrimoxazol tác dụng bằng cách ức chế liên tiếp các enzym trong chuyển hóa acid folic. Sulfamethoxazol là một sulfonamid có tác dụng kìm khuẩn bằng cách ức chế sự tạo thành dihydrofolic acid của vi khuẩn. Trimethoprim là một dẫn chất của pyrimidin có tác dụng diệt khuẩn và bằng cách ức chế enzym dihydrofolat reductase của vi khuẩn, trimethoprim ức chế sự tạo thành tetrahydrofolic acid từ dihydrofolic acid. Bằng cách ức chế tổng hợp tetrahydrofolic acid, cotrimoxazol ức chế tổng hợp thimidin của vi khuẩn. Sự ức chế 2 bước liên tiếp trong chuyển hóa acid folic đã cho cotrimoxazol tác dụng có tính chất hiệp đồng kháng khuẩn. Cơ chế hiệp đồng này cũng chống lại sự phát triển vi khuẩn kháng thuốc và làm cho thuốc có tác dụng ngay cả khi vi khuẩn kháng lại từng thành phần của thuốc.

Thuốc được điều chế dưới dạng và hàm lượng như sau:

Viên nén: 

• Sulfamethoxazol 400mg + trimethoprim 80mg
• Sulfamethoxazol 800mg + trimethoprim 160mg

Hỗn dịch: Sulfamethoxazol 40mg + trimethoprim 8mg trong 1 ml

Dung dịch tiêm truyền tĩnh mạch: Lọ 10 ml và 30 ml chứa: Sulfamethoxazol 80mg/ml và trimethoprim 16mg/ml.

Chỉ định và chống chỉ định Cotrimoxazol

Thuốc được chỉ định trong những trường hợp

• Nhiễm khuẩn do các vi khuẩn nhạy cảm với cotrimoxazol.
• Nhiễm khuẩn đường tiết niệu:
• Nhiễm khuẩn đường tiết niệu dưới không biến chứng.
• Nhiễm khuẩn đường tiết niệu mạn tính, tái phát ở nữ trưởng thành.
• Viêm tuyến tiền liệt nhiễm khuẩn.
• Nhiễm khuẩn đường hô hấp:
• Ðợt cấp viêm phế quản mạn.
• Viêm phổi cấp ở trẻ em.
• Viêm tai giữa cấp ở trẻ em.
• Viêm xoang má cấp người lớn.
• Nhiễm khuẩn đường tiêu hóa:
• Lỵ trực khuẩn (tuy nhiên, kháng thuốc phổ biến tăng).
• Thuốc hàng hai trong điều trị thương hàn (ceftriaxon hoặc một fluoroquinolon thường được ưa dùng).
• Nhiễm khuẩn do Pneumocystis carinii:
• Viêm phổi do Pneumocystis carinii.

Cotrimoxazol được chỉ định trong trường hợp viêm phổi cấp ở trẻ em.

Thuốc chống chỉ định với

• Người suy thận nặng mà không giám sát được nồng độ thuốc trong huyết tương; 
• Người bệnh được xác định thiếu máu nguyên hồng cầu khổng lồ do thiếu acid folic; mẫn cảm với sulfonamid hoặc với trimethoprim; 
• Trẻ nhỏ dưới 2 tháng tuổi.

Liều lượng và cách sử dụng của thuốc Cotrimoxazol

Cách dùng

• Đối với viên nén, thuốc được sử dụng bằng đường uống và nên uống sau khi ăn để đạt được hiệu quả tốt nhất.
• Thuốc tiêm truyền TMP/SMX phải pha loãng: 5ml thuốc pha với 125ml dung dịch glucose 5%. Sau khi pha với dung dịch glucose, dung dịch không được để lạnh và phải dùng trong vòng 6 giờ. Không được trộn với thuốc hoặc dung dịch khác. Tránh truyền nhanh hoặc bơm thẳng vào tĩnh mạch. Phải loại bỏ dung dịch nếu thấy vẩn đục hoặc có kết tinh. Liều tiêm truyền tương tự như liều uống.

Liều dùng

Liều cotrimoxazol được tính theo trimethoprim trong phối hợp cố định chứa sulfamethoxazol 5mg và trimethoprim 1mg.

• Viêm tai giữa cấp

Trẻ em: từ 2 tháng tuổi trở lên: liều thông thường của cotrimoxazol là 8mg trimethoprim (trong viên cotrimoxazol)/kg/ngày chia thành 2 liều nhỏ cách nhau 12 giờ. Thời gian điều trị thông thường 10 ngày.

Nhiễm khuẩn đường tiết niệu: do vi khuẩn nhạy cảm như E.coli, Proteus, Klebsiella, Morganella morganii hoặc Enterobacter.

• Nhiễm khuẩn đường tiết niệu dưới không biến chứng

Người lớn: 160mg trimethoprim (trong viên cotrimoxazol) cách nhau 12 giờ, trong 3 ngày hoặc trong 7 đến 10 ngày.

Trẻ em: 8mg trimethoprim (trong viên cotrimoxazol)/kg/ngày chia thành 2 liều nhỏ cách nhau 12 giờ.

• Nhiễm khuẩn đường tiết niệu mạn tính hoặc tái phát (nữ trưởng thành) hoặc viêm tuyến tiền liệt

Người lớn: 160mg trimethoprim (trong viên cotrimoxazol) cách 12 giờ 1 lần trong 10 - 14 ngày đối với nhiễm khuẩn đường tiết niệu mạn tính hoặc tái phát hoặc trong 3 - 6 tháng đối với viêm tuyến tiền liệt. 

• Dự phòng nhiễm khuẩn mạn hoặc tái phát đường tiết niệu

Người lớn: liều 40 - 80mg trimethoprim (trong viên cotrimoxazol)/ngày hoặc 3 lần/tuần trong 3 - 6 tháng. 

Trẻ em: từ 2 tháng tuổi trở lên, liều thông thường 8mg trimethoprim (trong viên cotrimoxazol)/kg/ngày chia làm 2 liều nhỏ cách nhau 12 giờ/1 lần.

Đối với nhiễm khuẩn nặng đường tiết niệu ở trẻ em 2 tháng tuổi trở lên và ở người lớn liều thông thường trimethoprim tiêm tĩnh mạch là 8 - 10mg/kg/ngày (trong cotrimoxazol tiêm) chia làm 2 - 4 liều nhỏ đều nhau cho cách 6, 8 hoặc 12 giờ/ 1 lần, cho tới 14 ngày.

• Nhiễm khuẩn đường hô hấp: Đợt cấp viêm phế quản mạn

Người lớn: Liều thông thường 160mg trimethoprim (trong viên cotrimoxazol)/ 1 lần, cho cách nhau 12 giờ, trong 14 ngày.

Viêm họng do liên cầu khuẩn: Không dùng thuốc này.

• Nhiễm khuẩn đường tiêu hóa: Lỵ trực khuẩn (S.flexneri hoặc S.sonnei)

Người lớn: Liều thông thường 160mg trimethoprim (trong viên cotrimoxazol)/ 1 lần, cho cách nhau 12 giờ, trong 5 ngày.

Trẻ em: 8mg trimethoprim (trong viên cotrimoxazol)/kg/ngày, chia làm 2 lần cách nhau 12 giờ, cho trong 5 ngày. Liều tiêm tĩnh mạch cho trẻ em từ 2 tháng tuổi trở lên và người lớn: 8 - 10mg/kg/ngày (trong cotrimoxazol tiêm) chia làm 2 - 4 liều nhỏ bằng nhau cho cách nhau 6, 8 hoặc 12 giờ /1 lần, cho trong 5 ngày.

• Bệnh brucella

Trẻ em: liều uống trimethoprim (trong viên cotrimoxazol) là 10mg/kg/ngày (tối đa 480mg/ngày) chia làm 2 liều nhỏ, cho trong 4 - 6 tuần.

• Bệnh tả

Người lớn: liều 160mg trimethoprim (trong viên cotrimoxazol) ngày uống 2 lần cách nhau 12 giờ, uống trong 3 ngày. 

Trẻ em: liều trimethoprim 4 - 5mg/kg (trong viên cotrimoxazol) ngày uống 2 lần cách nhau 12 giờ, uống trong 3 ngày. Phối hợp với truyền dịch và điện giải.

• Bệnh dịch hạch

Dự phòng cho người tiếp xúc với người bị bệnh dịch hạch phổi. 

Người lớn: liều trimethoprim 320 - 640mg/ngày (trong viên cotrimoxazol) chia làm 2 liều nhỏ đều nhau uống cách nhau 12 giờ, uống trong 7 ngày. 

Trẻ em: ít nhất từ 2 tháng tuổi trở lên: 8mg trimethoprim (trong viên cotrimoxazol)/kg/ngày chia làm 2 liều nhỏ bằng nhau, uống cách nhau 12 giờ, uống trong 7 ngày.

• Viêm phổi do Pneumocystis carinii (Pneumocystis jiroveci)

Trẻ em và người lớn: Liều uống hoặc tiêm thông thường của trimethoprim (trong cotrimoxazol uống hoặc tiêm) là 15- 20mg/kg/ngày chia làm 3 hoặc 4 liều nhỏ bằng nhau. Thời gian điều trị thông thường là 14 - 21 ngày.

• Để dự phòng tiên phát hoặc thứ phát ở người lớn và thiếu niên nhiễm HIV

Liều uống trimethoprim (trong viên cotrimoxazol) là 160mg/1 lần/ngày. Một cách khác cũng được khuyến cáo; liều uống trimethoprim 80mg/1lần/ngày. 

Dự phòng ở trẻ em, bao gồm cả trẻ nhiễm HIV: Phác đồ uống gián đoạn liều trimethoprim (trong viên cotrimoxazol) là 150mg/ngày chia làm 2 liều nhỏ, uống trong 3 ngày liền mỗi tuần.

• Bệnh toxoplasma

Dự phòng tiên phát ở người lớn và thiếu niên liều trimethoprim uống (trong viên cotrimoxazol) là 160mg/1 lần/ngày hoặc 80mg/1 lần/ngày. 

Dự phòng tiên phát ở trẻ em nhiễm HIV, liều trimethoprim (trong viên cotrimoxazol) là 150/m2/ngày chia làm 2 liều nhỏ.

• Người bệnh có chức năng thận suy

Khi chức năng thận bị giảm, liều lượng được giảm theo bảng sau:

Tác dụng không mong muốn

Xảy ra ở 10% người bệnh. Tác dụng không mong muốn hay gặp nhất xảy ra ở đường tiêu hóa (5%) và các phản ứng trên da xảy ra tối thiểu ở 2% người bệnh dùng thuốc: ngoại ban, mụn phỏng. Các ADR thường nhẹ nhưng đôi khi xảy ra hội chứng nhiễm độc da rất nặng có thể gây chết, như hội chứng Lyell.

TMX/SMX không được dùng cho người bệnh đã xác định bị thiếu máu nguyên hồng cầu khổng lồ hoặc người bệnh bị bệnh gan nặng, có thể viêm gan nhiễm độc.

Triệu chứng hay gặp

• Toàn thân: Sốt.
• Tiêu hóa: Buồn nôn, nôn, ỉa chảy, viêm lưỡi.
• Da: Ngứa, ngoại ban.

Sử dụng Cotrimoxazol có thể gây sốt.

Triệu chứng ít gặp

• Máu: Tăng bạch cầu ưa eosin, giảm bạch cầu, giảm bạch cầu trung tính, ban xuất huyết.
• Da: Mày đay.

Triệu chứng hiếm gặp

• Toàn thân: Phản ứng phản vệ, bệnh huyết thanh.
• Máu: Thiếu máu nguyên hồng cầu khổng lồ, thiếu máu tan huyết, giảm tiểu cầu, giảm bạch cầu hạt và giảm toàn thể huyết cầu.
• Thần kinh: Viêm màng não vô khuẩn.
• Da: Hoại tử biểu bì nhiễm độc (hội chứng Lyell), hội chứng Stevens - Johnson, ban đỏ đa dạng, phù mạch, mẫn cảm ánh sáng.
• Gan: Vàng da, ứ mật ở gan, hoại tử gan.
• Chuyển hóa: Tăng kali huyết, giảm đường huyết.
• Tâm thần: Ảo giác.
• Sinh dục - tiết niệu: Suy thận, viêm thận kẽ, sỏi thận.
• Tai: Ù tai.

Lưu ý khi sử dụng Cotrimoxazol

Lưu ý chung

• Chức năng thận suy giảm; dễ bị thiếu hụt acid folic như người bệnh cao tuổi và khi dùng cotrimoxazol liều cao dài ngày; mất nước; suy dinh dưỡng.
• Dùng acid folic 5 - 10mg/ngày có thể tránh được ADR do thiếu acid folic mà không làm giảm tác dụng kháng khuẩn. Cần chú ý là tình trạng cơ thể thiếu acid folic không được phản ánh đầy đủ qua nồng độ acid folic huyết thanh. Thiếu máu hồng cầu khổng lồ và đôi khi giảm bạch cầu trung tính và giảm tiểu cầu có thể dùng leucovorin (folinic acid). Nếu có dấu hiệu suy tủy ở người dùng cotrimoxazol, phải cho leucovorin liều 5 - 15mg/ngày cho tới khi huyết học trở lại bình thường.
• TMP/SMX có thể gây thiếu máu tan huyết ở người thiếu hụt G6PD.
• Nhà sản xuất khuyến cáo phải theo dõi huyết học khi dùng cotrimoxazol, đặc biệt khi có các dấu hiệu rối loạn về máu. Phải ngừng ngay thuốc khi thấy xuất hiện phát ban hoặc có thay đổi bất thường về máu.
• Phải đặc biệt theo dõi sát khi dùng thuốc cho người nhiễm HIV vì những người này đặc biệt có tỷ lệ cao về tai biến phụ (sốt, các phản ứng về da và huyết học).
• Liều cao trimethoprim trong điều trị viêm phổi do Pneumocystis carinii gây tăng dần dần kali huyết nhưng có thể trở lại bình thường. Nguy cơ tăng kali huyết cũng xảy ra ở liều thường dùng và cần được xem xét, đặc biệt khi dùng đồng thời các thuốc làm tăng kali huyết khác hoặc trong trường hợp suy thận.
• Người bệnh cần được chỉ dẫn uống đủ nước để tránh thuốc kết tinh thành sỏi. Không phơi nắng để tránh phản ứng mẫn cảm ánh sáng.

Thời kỳ mang thai

Sulfonamid có thể gây vàng da ở trẻ em thời kỳ chu sinh do việc đẩy bilirubin ra khỏi albumin. Vì trimethoprim và sulfamethoxazol có thể cản trở chuyển hóa acid folic, thuốc chỉ dùng lúc mang thai khi thật cần thiết. Nếu cần phải dùng thuốc trong thời kỳ có thai, điều quan trọng là phải dùng thêm acid folic. Nhà sản xuất khuyến cáo chống chỉ định khi mang thai.

Thời kỳ cho con bú

Phụ nữ trong thời kỳ cho con bú không được dùng TMP/SMX. Trẻ sơ sinh rất nhạy cảm với tác dụng độc của thuốc.

Tương tác thuốc Cotrimoxazol

• Dùng đồng thời với các thuốc lợi tiểu, đặc biệt thiazid, làm tăng nguy cơ giảm tiểu cầu ở người già. Sulfonamid có thể ức chế gắn protein và bài tiết qua thận của methotrexat và vì vậy giảm đào thải, tăng tác dụng của methotrexat. Cotrimoxazol dùng đồng thời với pyrimethamin trên 25mg/tuần làm tăng nguy cơ thiếu máu nguyên hồng cầu khổng lồ.
• Cotrimoxazol ức chế chuyển hóa phenytoin ở gan, có khả năng làm tăng quá mức tác dụng của phenytoin.
• Cotrimoxazol có thể kéo dài thời gian prothrombin ở người bệnh đang dùng warfarin.
• Cotrimoxazol dùng cùng với cyclosporin có thể gây độc cho thận ở người ghép thận nhưng có thể hồi phục.
• Cotrimoxazol dùng cùng với digoxin làm tăng nồng độ digoxin trong huyết thanh, thường thấy ở người cao tuổi. Phải giám sát nồng độ digoxin trong huyết thanh khi phối hợp.
• Phối hợp cotrimoxazol với indomethacin có thể làm tăng nồng độ sulfamethoxazol trong huyết tương.
• Dùng đồng thời thuốc chống trầm cảm ba vòng với cotrimoxazol có thể làm giảm tính hiệu quả của thuốc chống trầm cảm.
• Mê sảng nhiễm độc đã được báo cáo sau khi dùng cotrimoxazol cùng amantadin.

Độ ổn định và Bảo quản

• Thuốc để tiêm truyền Bảo quản ở nhiệt độ phòng (15 - 30oC). Không được làm lạnh và phải dùng trong vòng 6 giờ sau khi đã pha loãng để truyền.
• Thuốc viên và hỗn dịch Bảo quản ở nhiệt độ 15 - 30oC, tránh ánh sáng.

Quá liều và xử trí

Biểu hiện: 

• Chán ăn, buồn nôn, nôn, đau đầu, bất tỉnh. 
• Loạn tạo máu và vàng da là biểu hiện muộn của dùng quá liều. 
• Ức chế tủy.

Xử trí: 

• Gây nôn, rửa dạ dày.
• Acid hóa nước tiểu để tăng đào thải trimethoprim. Nếu có dấu hiệu ức chế tủy, người bệnh cần dùng leucovorin (acid folinic) 5 - 15mg/ngày cho đến khi hồi phục tạo máu.
• Thẩm phân máu chỉ loại bỏ được một lượng khiêm tốn thuốc. Thẩm phân màng bụng không hiệu quả.